Os principais dilemas dos usuários de plano de saúde: reajuste e cobertura de tratamento

O direito à saúde tem status de direito fundamental (art. 6º, Constituição Federal)[i] e é previsto como um dever do Estado, elencando no art. 196[ii], da nossa Carta Democrática.

No entanto, é notório e indiscutível o fato de que o Estado é omisso e/ou ineficaz na prestação do serviço público de saúde, uma vez que o Sistema Único de Saúde (SUS) não satisfaz a necessidade de toda a população.  Nesse sentido, milhões de brasileiros buscam os serviços privados de plano e seguradora de saúde suplementar, pagando por eles uma mensalidade, para assim estarem seguros quanto à proteção e atendimento da saúde, sem ter que ficar à míngua da atuação estatal.

Ocorre que não raras vezes os usuários da saúde suplementar acreditam ter seus direitos violados e buscam guarida junto ao Poder Judiciário, concretizando o que se entende por “judicialização da saúde”.

A bem da verdade, as operadoras de serviços de assistência à saúde acabam desenvolvendo condutas abusivas em relação aos consumidores/usuários[iii], a exemplo da negativa de cobertura de procedimentos, medicamentos e materiais, bem como a imposição de reajustes que superam os limites estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulação do setor de planos de saúde no Brasil.

No que tange às reiteradas recusas dos planos de saúde em atender às solicitações dos usuários de determinados procedimentos, sob o argumento de não estarem previstos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, e consequentemente do contrato firmado, a jurisprudência[iv] tem caminhado no sentido de que, desde que o tratamento não esteja expressamente excluído da cobertura, deverá a seguradora de saúde acolher o pleito, uma vez que, conforme o art. 47, do CDC[v], a interpretação do contrato deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.

Sendo assim, é inadmissível a recusa da seguradora/plano de saúde quando o tratamento é indicado pelo médico como o mais adequado ao paciente.

O raciocínio é simplório: comprovada por declaração médica a necessidade e adequação do procedimento que deve ser adotado, o paciente não poderá ser impedido de usufrui-lo em busca da cura. Cabe, portanto, à seguradora de saúde fornecer tratamentos e exames condizentes com a prescrição médica.

“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, consoante decisão da 4ª Turma do STJ no recurso AgRg no AREsp 718.634, de Relatoria do Ministro Raul Araújo, publicado no DJe de 16/12/2015.

Aliás, vale notar que já ficou pacificado no STJ o entendimento segundo o qual cabe reparação por dano moral quando o plano de saúde injustamente não autoriza determinada cobertura, uma vez que agrava a situação do segurado de angústia e aflição psicológica[vi], sendo desnecessária, inclusive, a demonstração de provas que evidenciam a ofensa moral ou material – o que se titulariza por dano in re ipsa.

De outro lado, no que concerne aos reajustes praticados, é preciso o consumidor ficar atento e conhecer as normas editadas pela ANS.

Em um primeiro momento, cabe esclarecer o marco histórico na legislação nacional sobre os planos e seguradoras de saúde: a Lei nº 9.656/98. Antes disso, as operadoras de saúde atuavam livremente no mercado, sem qualquer regulamentação. Os contratos celebrados antes do dia 2 de janeiro de 1999 são denominados planos antigos, enquanto aqueles firmados após a lei são concebidos como planos novos.

Aos contratos antigos, ou não regulamentados, não se aplicam as regras impostas pela Lei nº 9.656/98, tão pouco as resoluções emanadas da ANS, de modo que as disposições contratuais devem ser plenamente observadas. Regra aplicável inclusive à questão do reajuste: os reajustes devem seguir o que estiver expresso no contrato.

Contudo, cabe observar que tais planos podem ter sido adaptados à referida lei, através de aditivos contratuais, e nesse caso, o consumidor passa a ter todos os direitos garantidos por aquela norma.

Por sua vez, os contratos novos (e os adaptados) dos planos médico-hospitalares têm as mensalidades aumentadas em virtude do aniversário do contrato (reajuste ano a ano, com índices definidos pela ANS, acessível através do endereço eletrônico da Agência Reguladora) e/ou pela mudança de faixa etária.

A atualização por mudança de faixa etária deve seguir as seguintes premissas:

a) Os contratos celebrados entre 2 de janeiro de 1999 e 1 de janeiro de 2004

– Podem ser alterados em  sete diferentes faixas etárias: 0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e, 70 anos ou mais.

– A Resolução Do Conselho De Saúde Suplementar (CONSU 08/98) estipula que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos);

– Os usuários com mais de 60 (sessenta) anos e que participem do contrato há mais de 10 anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.

b) Os contratos pactuados após 1ª de janeiro de 2004, quando foi publicado o Estatuto do Idoso

– Podem ser alterados em 10 diferentes faixas etárias:  0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais;

– É vedado o aumento de preço com base na faixa etária a partir dos 59 anos;

– A Resolução Normativa nº 63/2003, da ANS, define que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18);

– A Resolução impõe, ainda, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Vale mencionar que tais categorias são delimitadas pela ANS, todavia, o STJ já relativizou tais enunciados, como por exemplo no REsp 989.380, em que a Terceira Turma vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais reajustes definidos em lei e no contrato.

Para a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto.

Nesse sentido, “Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, do Estatuto do Idoso[vii], o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária; tal vedação não envolve, portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.”[viii]

Ora, quem procura um plano ou seguradora privada de saúde deseja prevenir-se de eventual necessidade de assistência médico-hospitalar, pagando um preço para que eventual imprevisto seja prontamente atendido. Assim, resta ao contratante conhecer os seus direitos e combater o excesso nas condutas praticadas pelas seguradoras/planos de saúde.


[i] Art. 6º, da Constituição Federal: “São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”

[ii] Art. 196, da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

[iii] Enunciado da Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

[iv] STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265; Apelação Cível nº 200.2008.035804-3/001-, 4ª Câmara Cível do TJPB, Rel. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira. unânime, DJe 19.10.2010; TJSP, Agravo de Instrumento 2231861-98.2014.8.26.0000, Relator Francisco Loureiro, Data do julgamento: 06/03/2015.

[v] Art. 47, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90): “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

[vi] Precedentes: STJ, Resp 1459079 Sp 2014/0133678-6, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJ 07/04/2015; STJ, Agrg No Resp 1385554/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJ 08/10/2013; STJ, Resp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005.

[vii] Art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”

[viii] Recurso Especial Nº 989.380 – RN (2007/0216171-5)


MARIELLA MELO NERY DANTAS

Advogada. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba – UFPB. Pós-graduada em Direito Constitucional Aplicado pelo Centro Educacional Damásio de Jesus. Pós-graduanda em Direito Civil e Processual Civil pela ESA-PB.

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